胃炎的诊断病例怎么写啊篇1
1.你是消化内科还是普外科或是从事内镜？
2给两个病例吧，以前管的病人，希望能帮到你~~~
内镜所见：
胃底：黏膜充血.水肿.
黏液湖：中等量.黄色浑浊.
胃体：黏膜充血，水肿.
胃角：黏膜充血，水肿
胃窦：黏膜充血，水肿，局部黏膜菲薄.少量灰白色结节样增生.
幽门管大弯侧见一0.6cm*0.6cm灰白色结节样增生.质软，活检3次.蠕动可.
十二指肠球部：黏膜少量颗粒样增生.
内镜诊断：浅表性胃炎并萎缩.胆汁反流.黏膜增生（待病理）十二指肠球炎
病理诊断幽门管）慢性萎缩性胃炎.中度.静止期.肠化（++）.HP(-)
该病例为：男性.55岁.自觉上腹剑突下不适，无泛酸嗳气.无腹痛腹胀.
无恶心呕吐/
我觉得西药方面可以使用胃达喜类制酸保护胃黏膜药。如果出现上腹胀，嗳气反酸症状可适当使用抑酸，加强胃动力药（如奥克，吗叮林等）。中成药方面可服用胃复春，猴菇菌片等药。饮食上注意避免进食辛，辣，酸，烫的食物。建议半年左右复查胃镜，另外可通过B超等检查，观察肝胆，胰腺等消化器官情况。有条件的话，可随访消化道肿瘤标记物指标。
胃炎的诊断病例怎么写啊篇2
1。
你是消化内科还是普外科或是从事内镜？2给两个病例吧，以前管的病人，希望能帮到你~~~内镜所见：胃底：黏膜充血。水肿。
黏液湖：中等量。黄色浑浊。
胃体：黏膜充血，水肿。胃角：黏膜充血，水肿胃窦：黏膜充血，水肿，局部黏膜菲薄。
少量灰白色结节样增生。幽门管大弯侧见一0。
6cm*0。6cm灰白色结节样增生。
质软，活检3次。蠕动可。
十二指肠球部：黏膜少量颗粒样增生。内镜诊断：浅表性胃炎并萎缩。
胆汁反流。黏膜增生（待病理）十二指肠球炎病理诊断幽门管）慢性萎缩性胃炎。
中度。静止期。
肠化（）。HP（-)该病例为：男性。
55岁。自觉上腹剑突下不适，无泛酸嗳气。
无腹痛腹胀。无恶心呕吐/我觉得西药方面可以使用胃达喜类制酸保护胃黏膜药。
如果出现上腹胀，嗳气反酸症状可适当使用抑酸，加强胃动力药（如奥克，吗叮林等）。中成药方面可服用胃复春，猴菇菌片等药。
饮食上注意避免进食辛，辣，酸，烫的食物。建议半年左右复查胃镜，另外可通过B超等检查，观察肝胆，胰腺等消化器官情况。
有条件的话，可随访消化道肿瘤标记物指标。
胃炎病历本怎么写篇3
主诉：反复腹胀，腹痛半年，加重1周
现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎收住院治疗。
自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。
既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史
基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多
门诊病历怎么写篇4
门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】1.初诊格式：*科、*年*月*日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）(2)医师签名：***2.复诊格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）(2)医师签名：***3.门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。处理：（1）胸片（2）交沙霉素0.2t.i.d*3(3)复方甘草糖浆10mLt.i.d*3医师签名：***复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Mlt.i.d*3(2)交沙霉素0.2t.i.d*3医师签名：***。
门诊病历诊断书怎么写篇5
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
关于胃病的病例应该怎么写篇6
病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。