病例怎么写啊篇1
首先基本资料!包括病人姓名,年龄,性别,籍贯,出生年月,常住地等!
其次是主诉!
然后是病人疾病史,家族史,药敏史,曾经有无手术记录,若是女性还应该有月经史
再次是病人各个系统的检查..
然后是查体..然后是入院检查结果!然后是病历小结..最后是诊断名称..签名..日期..
住院病人的病历阶段小结通常一个月写一次,包括一个月病人在院的情况,有无不良主诉,查体有无异常
用了某种药物治疗,有无手术,术后伤口愈合情况等等
病例怎么写篇2
第一节病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文。
帮我看下病历上写的什么症状篇3
病史同前,诉失眠,上腹不适,心悸HR88次/分(心率88次/分),律齐,两肺(-)就是两肺正常。
下面就是开药了什么黛力新等等感觉您就是心思过重,一次次要求看这个病史记录。其实您如果能够把心胸放开了,那么估计药也不需要吃了。
您是否看一下我的经历,您就会感觉到原来都是些小问题当然比如黛力新,你要减也是逐步的减量。不要一下子就骤然停药,把心放宽,到处出去走走,那么看到每一棵花草都是美的,看到天还是蓝蓝的,你就觉得心情会好起来的。
如何写现病史篇4
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:
(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。